Εργαστηριακές Εξετάσεις

Εργαστηριακές Εξετάσεις 1ης βαθμίδας

Μετά την εισαγωγή των δεδομένων της κάρτας Guthrie από τη Γραμματεία  ακολουθεί η μέτρηση των επιπέδων των βιοδεικτών για τα τέσσερα γενετικά νοσήματα στα δείγματα που ελέγχονται στο ΙΥΠ και τα αποτελέσματα αξιολογούνται από το εργαστήριο. Η μέτρηση των τριών νοσημάτων (Φαινυλκετονουρία, Γαλακτοζαιμία και συγγενής Υποθυρεοειδισμός) πραγματοποιείται ταυτόχρονα στο πλήρως αυτοματοποιημένο όργανο GSP (Genetic Screening Processor, Perkin Elmer).

Την παρούσα στιγμή στον Πανελλήνιο Προληπτικό Έλεγχο Νεογνών για το G6PD εφαρμόζεται η δοκιμή Beutler (Fluorescent Spot Test) που βασίζεται στην οπτική εκτίμηση του φθορισμού που προέρχεται από το ανηγμένο νικοτινάμιδο–αδένινο-φωσφοδινουκλεοτίδιο (NADPH) όταν διεγερθεί από πηγή υπεριώδους φωτός (UV) σε ειδικό απορροφητικό χαρτί.

Αξιολόγηση Αποτελεσμάτων

Ανάλογα με τα κριτήρια αξιολόγησης κάθε νοσήματος το δείγμα χαρακτηρίζεται φυσιολογικό (πλειονότητα των δειγμάτων), ως ξεκάθαρα παθολογικό ή ως δείγμα στο οποίο απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση. Ανάλογα με το χαρακτηρισμό του δείγματος, αποστέλλεται επιστολή στους γονείς, ώστε να προβούν άμεσα σε επανέλεγχο ή, αν κρίνεται απαραίτητο, οι γονείς ενημερώνονται για άμεσο επανέλεγχο τηλεφωνικά, ώστε να μην καθυστερήσει η έναρξη της θεραπείας του νεογνού. Η αξιολόγηση πραγματοποιείται από το εξειδικευμένο προσωπικό του εργαστηρίου σε συνεργασία με ειδικούς παιδιάτρους για Ενδογενείς διαταραχές του Μεταβολισμού στο Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού και παιδιάτρους- ενδοκρινολόγους της Α΄ Παιδιατρικής κλινικής του Πανεπιστημίου Αθηνών.

 

Φυσιολογικά όρια-Όρια Αποκοπής

Παραδοσιακά, τα όρια αποκοπής έχουν χρησιμοποιηθεί για να προσδιοριστεί εάν ένα νεογέννητο είναι σε κίνδυνο για ένα συγκεκριμένο νόσημα. Τα όρια αποκοπής μπορούν να είναι ποσοτικά (Φαινυλκετονουρία, Γαλακτοζαιμία, Συγγενής Υποθυρεοειδισμός), ημι-ποσοτικά ή ποιοτικά (G6PD). Αναλόγως το νόσημα και το βιοδείκτη που χρησιμοποιείται τα όρια αποκοπής δύναται να βρίσκονται στο χαμηλό ή το υψηλό άκρο του εύρους. Για τον καθορισμό των ορίων αποκοπής για ένα νόσημα αρχικά απαιτείται η δημιουργία ένα εύρους αναφοράς για τους βιοδείκτες του συγκεκριμένου νοσήματος. Το εύρος αναφοράς είναι το εύρος των συγκεντρώσεων του βιοδείκτη που θα αναμενόταν σε ένα υγιές άτομο εαν μετρηθεί από το συγκεκριμένο εργαστήριο χρησιμοποιώντας τη συγκεκριμένη μέθοδο. Εξαιτίας αναλυτικών και άλλων μεταβλητών που αναφέρονται παρακάτω το εύρος αναφοράς για κάθε νόσημα θα πρέπει να καθοριστεί από κάθε εργαστήριο Νεογνικού Ελέγχου και ποικίλλει μεταξύ εργαστηρίων.

Μερικές φορές βέβαια δεν είναι ξεκάθαρο ποιά τα όρια αποκοπής θα έπρεπε να είναι, ιδίως στις περιπτώσεις οριακά αυξημένων επιπέδων του βιοδείκτη των νοσημάτων υπό εξέταση και επιπλέον ποιά είναι τα κλινικά κρίσιμα όρια αποκοπής για την έναρξη θεραπείας. Τέτοιες ‘γκρίζες ζώνες’ υπάρχουν και στην περίπτωση του Συγγενούς υποθυρεοειδισμού, της Φαινυλκετονουρίας και της Γαλακτοζαιμίας.

Γενικότερος στόχος των ορίων αποκοπής θα πρέπει να είναι η ανίχνευση όσο το δυνατό περισσότερων περιπτώσεων πασχόντων διατηρώντας συγχρόνως χαμηλό ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Αυτό επιτυγχάνεται με τη διαρκή ανάλυση της διαθέσιμης αναλυτικής και κλινικής πληροφορίας που υπάρχει στη βάση δεδομένων του ΙΥΠ ώστε να υπάρξει η κατάλληλη  βελτιστοποίηση των ορίων αποκοπής ώστε να επιτυγχάνεται όσο το δυνατόν καλύτερα ο παραπανω στόχος.

Παράγοντες που επηρεάζουν την εξαγωγή των ορίων αποκοπής είναι :

  • Η ηλικία του νεογνού τη στιγμή της αιμοληψίας
  • Το βάρος του νεογνού
  • Η συλλογική εμπειρία των νεογνικών προγραμμάτων για το συγκεκριμένο νόσημα σε συνδυασμό με την κλινική εμπειρία
  • Η αναλυτική μέθοδος μέτρησης των επιπέδων του βιοδείκτη συγκεκριμένου νοσήματος

Στο Ε.Π.Π.Ε.Ν. χρησιμοποιούνται οι παραπάνω πληροφορίες ώστε να θεσπιστούν τα βέλτιστα όρια αποκοπής για τον Ελληνικό πληθυσμό.  

Χρονολόγιο της τεχνικής αναβάθμισης του Εθνικού Προγράμμaτος Προληπτικού Ελέγχου Νεογνών

Έλεγχος Ποιότητας         

Η τεχνολογία που χρησιμοποιείται στον εργαστηριακό έλεγχο των νοσημάτων (Genetic Screening Processor, Perkin Elmer) διαθέτει αισθητήρες που μπορούν να ανιχνεύσουν σειρά πιθανών θετικών ή αρνητικών σφαλμάτων, ενώ το λογισμικό της υποστηρίζει τη διαχείριση και παρακολούθηση μακροχρόνιων πληροφοριών των δειγμάτων Ποιοτικού Ελέγχου καθώς και δειγμάτων νεογνών. Ακολούθως τα αποτελέσματα της ανάλυσης εισάγονται αυτόματα στο Πληροφοριακό Σύστημα Εργαστηρίων  του Ε.Π.Π.Ε.Ν.. Η ασφάλεια και αξιόπιστη παρακολούθηση της διαχείρισης των δειγμάτων εξασφαλίζεται μέσω της χρήσης γραμμωτού κώδικου στις κάρτες Guthrie από την εισαγωγή των δειγμάτων από τη Γραμματεία, την κοπή των δειγμάτων μέχρι την τελική εξαγωγή των αποτελεσμάτων.  Με αυτόν τον τρόπο σε κάθε εξεταζόμενο αντιστοιχίζεται ένα μοναδικός Κωδικός Εξεταζόμενου περιορίζοντας έτσι το ανθρώπινο λάθος.

Η εξέταση για την έλλειψη του ενζύμου G6PD γίνεται με συμβατική μέθοδο και τα αποτελέσματα εισάγονται στο σύστημα από το προσωπικό. 

Η αξιοπιστία και η εγκυρότητα των αποτελεσμάτων διασφαλίζεται με την ταυτόχρονη μέτρηση πρότυπων δειγμάτων, ενώ η εργαστηριακή μέθοδος υπόκειται σε εξωτερικό ποιοτικό έλεγχο στα Κέντρα Αναφοράς :

  • Centers for Disease Control (NSQAP, Newborn Screening Quality Assurance Program) (ISO/IEC 17043)
  • Referenzinstitut fur Bioanalytik (DIN EN ISO/IEC 17043)

Δοκιμές 2ης βαθμίδας και Επιβεβαιωτικές δοκιμές

 Πριν την έλευση του νεογνικού ελέγχου αλλά και της απαραίτητης τεχνολογίας η ανίχνευση ενός θετικού δείγματος συνήθως ήταν αποτέλεσμα της παρουσίας πολλαπλών κλινικών συμπτωμάτων, όπως εμετός, λήθαργος, ταχύπνοια, κρίσεις και εγκεφαλοπάθεια. Σε αυτές τις ξεκάθαρα συμπτωματικές περιπτώσεις η βιοχημική ανάλυση συνήθως έδινε μια εξίσου ξεκάθαρη ανώμαλη βιοχημική εικόνα. Παρόλ’αυτά, με την έλευση του Π.Ε.Ν. η προσυμπτωματική ανίχνευση ενός θετικού δείγματος δεν είναι εύκολη υπόθεση, διότι δεν συνοδεύεται πάντα από μια ξεκάθαρη βιοχημική εικόνα. Γι’ αυτό το λόγο, η ανίχνευση ενός θετικού δείγματος απαιτεί τη ταχεία διενέργεια συγκεκριμένων επιπρόσθετων εξετάσεων, σκοπός των οποίων είναι :

  • Η επιβεβαίωση της βιοχημικής ανωμαλίας,
  • Η αναγνώριση του μεταβολικού νοσήματος με την απαιτούμενη ακρίβεια προκειμένου να εφαρμοστεί η κατάλληλη αγωγή.

Οι οποιεσδήποτε εξετάσεις θα πρέπει να ερμηνευτούν με κατάλληλο τρόπο ώστε να δύναται να διαχωρίσουν παθολογικές καταστάσεις από τις αναπόφευκτες βιοχημικές αλλαγές που συμβαίνουν κατά την ωρίμανση του οργανισμού, την προωρότητα, δίαιτα αλλά και άλλα συνυπάρχοντα νοσήματα.

Τα βασικά εργαλεία για την περαιτέρω εξερεύνηση της ανιχνευθείσας βιοχημικής ανωμαλίας είναι :

  • Η ύπαρξη κατάλληλης δοκιμής 2ης βαθμίδας,
  • Η βιοχημική ανάλυση των αμινοξέων, οργανικών οξέων και εστέρων καρνιτίνης.

Οι δοκιμές 2ης βαθμίδας προσφέρουν επιπλέον διαγνωστική πληροφορία χρησιμοποιώντας το αρχικό δείγμα (αποξηραμένη σταγόνα αίματος) χωρίς την ανάγκη επαναληπτικής αιμοληψίας, και γι’ αυτό το λόγο αποτελούν χρήσιμο εργαλείο, ιδίως στις περιπτώσεις νοσημάτων με υψηλό βαθμό σοβαρότητας και βοηθά στη μείωση του αριθμού των επαναληπτικών αιμοληψιών αλλά και του άγχους των γονέων.

Στο Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού επιτελούνται οι κάτωθι συμπληρωματικές εξετάσεις:

Συγγενής Υποθυρεοειδισμός

  • Μέτρηση θυρεοτρόπου ορμόνης (TSH) και ελεύθερης θυροξίνης (fT4)
  • Μέτρηση αντισωμάτων α-TPO και α-TG

Φαινυλκετονουρία

  • Μέτρηση πτερινών ούρων
  • Ποσοτικό αμινόγραμμα αίματος
  • Ρεδουκτάση της διυδροπτεριδίνης (DHPR) από αποξηραμένη σταγόνα
  • Μέτρηση Οστικής Πυκνότητας

Γαλακτοζαιμία

  • Ποσοτική μέτρηση της ουριδύλο-τρανσφεράσης της 1-P-γλυκόζης από αποξηραμένη σταγόνα